INTRODUCCIÓN

Las guías de Tratamiento para los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST (SESST) recomiendan una estrategia invasiva en los pacientes con riesgo moderado y alto. Las recomendaciones en cuanto al momento óptimo de la intervención dependen del riesgobasal del paciente y se basan principalmente en opiniones de expertos. Se sugiere una coronariografía dentro de las primeras dos horas de la presentación de los síntomas en pacientes con muy alto riesgo, como por ejemplo aquellos con inestabilidad hemodinámica, o arritmia con riesgo de vida. Se aconseja la coronariografía dentro de las primeras 24 horas en pacientes que no cumplen los criterios previos, pero que se presentan con elevación de troponina, y cambios en la onda T, entre otros. Estas recomendaciones se realizaron en base a un análisis de subgrupo del ensayo TIMACS, en dónde una intervención invasiva precoz fue superior a la estrategia diferida con respecto al punto final compuesto por muerte, infarto de miocardio, y accidente cerebrovascular a seis meses, en los pacientes con un alto escore de Riesgo GRACE.

Sin embargo, se desconoce el efecto de una estrategia invasiva precoz sobre los puntos finales clínicos individuales como Mortalidad o infarto de miocardio no fatal. Además un meta-Análisis previo no detectó diferencias respecto a estas medidas de evolución.

El objetivo de este estudio fue realizar un meta-análisis de ensayos aleatorizados y controlados que evalúen el tiempo óptimo para la realización de una angiografía coronaria en pacientes con SCA-SESST con base en el paciente individual.


FUENTES DE INFORMACIÓN

Los autores realizaron la búsqueda bibliográfica de las bases de datos de: MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y EMBASE hasta diciembre del 2016 sin restricción de idiomas.


SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Se incluyeron ensayos aleatorizados y controlados que comparen la realización de una angiografía coronaria precoz versus diferida en pacientes con SCA-SESST, y que reporten la Tasa de Mortalidad al menos 30 días luego de la aleatorización, y para los cuales los investigadores principales brindaron datos de las características de los pacientes y la evolución como datos individuales del mismo.

Se excluyeron los estudios que comparen una estrategia invasiva de rutina con una estrategia invasiva selectiva o una intervención coronaria percutánea precoz versus tardía.


EXTRACCIÓN DE DATOS

La principal medida de valoración fue la mortalidad debida a toda causa.

La medida de valoración secundaria fue la tasa de infarto no fatal.

La definición de este último fue diferente entre los ensayos y se utilizó la de cada estudio de manera individual.


PRINCIPALES RESULTADOS

-Se incluyeron en total ocho ensayos que incorporaron a 5 mil 324 pacientes.

-La Mediana de Seguimiento fue 180 días (rango inter-cuartillo [RIC] 180 a 360).

-En total 277 pacientes (5%) fallecieron durante el Seguimiento. Entre ellos 121 (44%) durante el tratamiento intrahospitalario y 156 (56%) fallecieron luego del alta hospitalaria.

-La estrategia terapéutica asignada no tuvo un efecto significativo en la Mortalidad debida a toda causa al analizar la Población total (HR 0,81; IC 95%: 0,64 a 1,03; P=0,0879).

-De manera global 338 pacientes (6%) presentaron infarto de miocardio no fatal.

-El meta-análisis no detectó diferencias significativas respecto a la tasa de infarto de miocardio no fatal entre la estrategia invasiva precoz y diferida durante todo el periodo de seguimiento (HR 0,91;IC 95%: 0,57 a 1,46; P=0,7014).

-En el análisis pre-especificado de los pacientes de alto riesgo se observó una menor tasa de mortalidad con una estrategia invasiva precoz en aquellos con elevación de los marcadores cardíacos séricos a nivel basal (HR 0,761; IC 95%: 0,581 a 0,996), diabetes (0,67; 0,45 a 0,99), un escore de riesgo GRACE mayor a 140 (0,70; 0,52 a 0,95), y una edad de 75 años o mayor (0,65; 0,46 a 0,93).


CONCLUSIÓN

Una estrategia invasiva precoz no reduce la mortalidad comparada con la estrategia invasiva diferida en todos los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, sin embargo, la estrategia invasiva precoz puede reducir la Mortalidad en los pacientes de alto Riesgo.