Don Luis es una campesino de 84 años de edad, con antecedentes de inhalación de humo de leña, el cual realiza una vida normal , es decir se encuentra en clase funcional I-II de la New York Heart Association (NYHA) , acude a consulta con diferentes médicos generales y vasculares por que de un mes a la fecha presenta edema de miembros inferiores que no mejora con el uso de diuréticos del tipo furosemida 40 y 80 mg diarios. No tiene ningún otro síntoma manifiesto en el interrogatorio dirigido.

Por este motivo lo valoro y encuentro en la exploración física FC 80/min PA 160/75 , Ingurgitación Yugular 2/3 que no colapsa a la inspiración , soplo diastólico suave con epicentro en 6 espacio intercostal líneal para-esternal izquierda, estertores sub-crepitantes bi-basales escasos, pulsos periféricos normales con edema importante hasta tercio medio de ambos muslos.

Los exámenes generales, incluyendo Biometría Hemática, Química Sanguínea, Electrolitos Séricos, perfil tiroideo y de lípidos, fueron normales.

La telerradiografía de tórax mostro ligera cardiomegalia grado I de IV, datos sugestivos de EPOC con bronquitis crónica y escoliosis de columna dorsal.

El electrocardiograma presentó ritmo sinusal, crecimiento bi-auricular y bloqueo de rama derecha con cambios secundarios del ST-T ( Des 2.3.1).

 

Des 2.3.1: Electrocardiograma: Ritmo sinusal, S1S2S3 corazón punta atrás, eje indeterminado, crecimiento biauricular, bloqueo de rama derecha con crecimientos secundarios del ST-T.


Ante este cuadro pensé en la posibilidad de Cor Pulmonale Crónico con Hipertensión Pulmonar e incié restricción de líquidos y sodio en la dieta, además de Furosemida 40 mg diarios , Espironolactona 25 mg diarios y Silderafil 50 mg ½ tableta cada 12 h. y fue citado para realizarle un estudio eco-cardiográfico siete días después para valorar al mismo tiempo el resultado de la terapia.

Al presentarse siete días después de iniciado el tratamiento, sin efectos secundarios, el paciente mejoró notablemente del edema y se sentía muy bien, se procedió a realizar el estudio eco-cardiográfico con la confianza de que el diagnóstico inicial de Cor Pulmonale era correcto.


El día 28 de septiembre de 2017 fue realizado un ECOCARDIOGRAMA con el que, sorpresivamente, se descartó nuestro diagnóstico original de Cor Pulmonale. En los videos Des 2.3.2 se describen la imágenes que de inicio llamaron la atención, en donde una gran tumoración en forma pedicular DE 2.3 X 3.4 cm, con las características típicas de la tumoración cardiaca benigna más frecuente denominada MIXOMA, produce obstrucción en la entrada de la válvula tricúspide con estasis de la sangre en el sistema venoso , es decir hipertensión venosa sistémica, que explica la presencia de edema en miembros, que fue el único síntoma, e ingurgitación yugular en la exploración, además se encontraron otras alteraciones que se describen a continuación :

Cavidades derechas:

De tamaño y grosor normales, con presencia de masa tumoral móvil adherida al septum inter-auricular y techo de la aurícula derecha que prolapsa al ventrículo derecho en diástole, con efecto de estenosis valvular significante, es decir, de oclusión casi total a nivel tricuspideo que altera la pendiente de desaceleración de la onda e ( des.).



DES 2.3.2: Imagen de ecocardiograma doppler bidimencional que muestra como la tumoración (mixoma) penetra al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide (puede verse en movimiento en el video des 3.2)

DES 2.3.4: Imagen de ecocardiograma doppler color que muestra como el flujo sanguíneo intra-auricular derecho rodea la tumoración (mixoma) y penetra al ventrículo derecho a través de las porciones laterales libres de obstrucción (puede verse en movimiento en el video des 3.2).




DES 2.3.5 : Imagen ecocardiográfica que muestra el aplanamiento de la pendiente de desaceleración de la onda E, por efecto sobre el llenado del ventrículo derecho secundario al prolapso a través del espacio valvular tricuspideo por la masa tumoral ( mixoma) que simula un flujo con patrón de estenosis valvular.

Cavidades izquierdas:

Movilidad segmentaria y global normal, paredes de diámetro aumentado por hipertrofia concéntrica , cavidad ventricular normal, aurícula izquierda dilatada. Sin trombos intracavitarios.




Función sistólica: conservada (fracción de expulsión 81% , fracción de acortamiento 50%).

Función diastólica: disfunción tipo III.

Válvulas cardiacas:

Mitral: insuficiencia ligera , área. 

 


Aorta: Insuficiencia moderada a severa pendiente 271 cm /seg2 vmax 464 cm/seg.

DES 2.3.6: Ecocardiograma que muestra la medición de la pendiente de desaceleración el flujo regurgitante aórtico.


Pulmonar: normal. Tricuspide: normal.

Pericardio: normal.

Diagnóstico final: cardiopatía arterosclerosa con daño degenerativo aórtico importante que condiciona insuficiencia severa , gran tumor mixomatoso en aurícula derecha que prolapsa a ventrículo derecho de importante repercusión hemodinámica. Función sistólica conservada , disfunción diastólica tipo III.

Resolución del caso:

Aunque las guías sugieren la resección por cirugía abierta cardiaca del tumor y el re-emplazo valvular, decidí continuar con su tratamiento de base, que mejoró el síntoma (edema) y agregar antiagregante plaquetario, no hacer nada más y vigilar la evolución del paciente …….. ¿porqué?

En estos casos debe uno considerar :

• La experiencia y resultados del team quirúrgico local
• Edad y co-morbilidades
• Clase funcional actual y buena respuesta al tratamiento (mejoría del edema)
• La complejidad de acciones administrativas (para lograr reducir el costo de la cirugía),

Desconocemos como progresa y crece en el tiempo un tumor mixomatoso a este nivel, es decir, no sabemos cuantos años tiene en su evolución pasada y como será su crecimiento futuro, que puede ser rápido o lento, con base en este crecimiento se determinará la presencia de agravamiento de los síntomas y la necesidad de cirugía solo con resección del tumor que implica cirugía a corazón abierto y uso de bomba de circulación extracorpórea, con lo riesgos inherentes al procedimiento, en un hombre de mas de 80 años con comorbilidades asociadas como daño pluri-valvular degenerativo mitro-aórtico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. en este punto estaría en discusión si la insuficiencia aortica pueda repararse con sustitución valvular con válvula porcina biológica o mecánica o si seria mejor la colocación de tavi (trans-catheter aortic valve implantation).

Conclusión:

1. El seguir las guías internacionales generales para el manejo de pacientes, nos asegura un mejor resultado en su diagnóstico y tratamiento pero no siempre debemos seguirlas. En nuestro quehacer cotidiano, debemos considerar, con base en el sentido común y una preparación sólida, lo mas apropiado para el beneficio, la carga emocional y económica de la familia y el paciente, intentando resolver su enfermedad con la menor invasión posible a su organismo e individualizando cada caso.

2. El ecocardiograma es un estudio de gabinete, económico, no invasivo con el cual se puede rápidamente determinar lesiones estructurales cardiacas, lo que facilita el diagnostico diferencial de diversas cardiopatías, incluyendo tumores que simulan otras etiologías.


Resumen de artículos interesantes :

[Evaluation of cardiac tumors by multidetector computed tomography and magnetic resonance imaging].
Mercado-Guzman, M.P.; Meléndez-Ramírez, G.; Castillo-Castellon, F.; Kimura-Hayama, E.
Evaluación de tumores cardíacos por tomografía computarizada multidetector y la resonancia magnética.
Mercado-Guzman, M.P.; Meléndez-Ramírez, G.; Castillo-Castellon, F.; Kimura-Hayama, E.
Archivos de Cardiología de México. Vol: 86 Nro: 4 Págs: 335 - 349 Fecha: 01/10/2016

Resumen:

Los tumores cardíacos, son una patología poco frecuente (0,002 hasta 0,3%) en todos los grupos de edad, sin embargo, tienen una importancia clínica, debido al órgano afectado. Se clasifican en tipos primarios (benignos o malignos) y secundarios (metástasis). Entre tipo primario, mixoma, es el tumor benigno más común, y sarcoma representa la mayoría de las lesiones malignas. metástasis cardiaca son más frecuentes que los tumores primarios. efectos de la clínica de los tumores cardíacos son inespecíficos y varían según su ubicación, tamaño y agresivity. El uso de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) y la resonancia magnética (RM) ayudar en la ubicación, el tamaño, las relaciones anatómicas y el compromiso de las estructuras adyacents, además, la RM es útil para la caracterización de los tejidos del tumor. Debido a las razones anteriores, los estudios basados en imagen cardiovascular no invasivo, tienen un papel importante en la caracterización de estas lesiones y el diagnóstico diferencial entre ellos.


Tratamiento quirúrgico de tumores cardíacos: una experiencia de 5 años de un solo centro cardíaco.

Yin, L .; Él, D .; Shen, H .; Ling, X .; Li, W .; Xue, Q .; Wang, Z.

Rev. Journal of Thoracic Disease 2016 vol. 8 Nro. 5 Página: 911 - 9

Resumen

Antecedentes: Los tumores cardíacos son raros pero se manifiestan con diversas presentaciones clínicas y a menudo causan síntomas inesperados o muerte súbita. El objetivo es revisar la presentación clínica, el espectro histopatológico, la mortalidad y los datos de seguimiento de pacientes con tumores cardíacos después del tratamiento quirúrgico durante un período de 5 años.

Métodos: Recolectamos retrospectivamente los registros médicos de todos los pacientes diagnosticados de tumores cardíacos en el período comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2013 en el centro cardíaco de nuestra universidad. En nuestro estudio, se revisaron las historias clínicas, los datos perioperatorios, los hallazgos quirúrgicos, la eficacia y los datos de seguimiento. Los pacientes se dividieron en dos grupos según la distribución del sitio de los tumores en el corazón.

Resultados: Un total de 131 pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico de tumores cardíacos se inscribieron en este estudio, con una edad media de 51.39 ± 16.37. El resultado del análisis mostró que el 79.47% (n = 104) de los tumores intracardíacos primarios fueron benignos, mientras que las neoplasias malignas primarias representaron el 16.03% (n = 21) de todos los pacientes, y el resto (n = 6, 4.6%) metastático tumores transferidos de otros órganos. Entre todos los pacientes hubo 2 muertes en el hospital y la tasa de supervivencia en todos los pacientes a 1 año, 3 años y 5 años de seguimiento fue 83.20%, 78.62% y 66.41%, respectivamente. Ambos pacientes con tumores en el corazón izquierdo y derecho tenían características básicas similares, excepto sexo (P = 0.002), BSA (P = 0.045) y peso (P = 0.033). En comparación con los pacientes con tumores en el corazón derecho, los pacientes con tumores en el corazón izquierdo tuvieron un tiempo de CPB significativamente mayor (P <0.001), tiempo de pinzamiento cruzado (P <0.001) y tiempo de ventilación mecánica (P <0.001), y también tuvo una estancia más prolongada en la UCI (P <0.001) pero no una estadía hospitalaria total (P = 0.434).

Conclusiones: La resección quirúrgica representa un protocolo eficaz en el tratamiento de tumores cardíacos. Los datos en nuestro estudio de tumores cardíacos sobre la frecuencia y la asignación fueron consistentes con informes previos que pueden proporcionar evidencia clínica útil sobre datos compartidos, y los datos revelaron que los pacientes con tumores cardíacos malignos tenían una supervivencia significativamente menor tanto en el hospital como a largo plazo de seguimiento.

Mortalidad y potencial embólico de los tumores cardíacos.

Dias, RR; Fernandes, F .; Ramires, FJ; Mady, C .; Albuquerque, CP; Jatene, FB
Rev. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2014 vol. 103 Nro. 1 Página: 13 - 8

Resumen

Antecedentes: Los tumores cardíacos son poco comunes, en su mayoría benignos con alto potencial embólico.

Objetivos: correlacionar el tipo histológico de masas cardíacas con su potencial embólico, el sitio de implantación y el seguimiento a largo plazo en pacientes sometidos a cirugía. MÉTODOS: Entre enero de 1986 y diciembre de 2011, se analizaron retrospectivamente 185 pacientes consecutivos que se sometieron a la escisión de la masa intracardíaca (119 mujeres, con una edad media de 48 ± 20 años). En 145 pacientes, la aurícula izquierda era el sitio de origen. El 72% eran asintomáticos y con frecuencia se observó una embolización previa (19,8%). El diagnóstico se estableció mediante ecocardiografía, resonancia magnética y examen histológico.

Resultados: La mayoría de los tumores se localizaron en el lado izquierdo del corazón. El mixoma fue el más común (72.6%), seguido de fibromas (6.9%), trombos (6.4%) y sarcomas (6.4%). Con un rango de 0.6cm a 15cm (promedio 4.6 ± 2.5cm) 37 (19.8%) pacientes tuvieron embolización previa, accidente cerebrovascular 10.2%, coronario 4.8%, periférico 4.3% 5.4% de muerte hospitalaria, con predominio de tumores malignos (40% p <0.0001).El tipo histológico fue un predictor de mortalidad (rabdomiomas y sarcomas p = 0.002) y evento embólico (sarcoma, lipoma y fibroelastoma p = 0.006), pero no recidiva. El tamaño del tumor, la fibrilación auricular, la cavidad y la alteración valvular no se asociaron con el evento embólico. Durante el seguimiento (promedio 80 ± 63 meses), hubo 2 muertes (1,1%) y dos recurrencias 1 y 11 años después de la operación, en la misma cavidad.

Conclusión: La mayoría de los tumores se localizaron en el lado izquierdo del corazón. El tipo histológico fue predictor de muerte y evento embólico preoperatorio, mientras que el sitio de implantación no guarda relación con la mortalidad ni con el evento embólico.