Nota
INTRODUCCIÓN
A pesar del progreso considerable en el Tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), muchos pacientes tienen síntomas persistentes, incluso luego de aplicar todas las opciones terapéuticas disponibles. La disnea se atribuye a replica watches congestión en la vasculatura pulmonar y a la hipertensión pulmonar (HP). Varios ensayos confirmaron que el Tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (inhPD5) mejoran los parámetros hemodinámicos pulmonares y los síntomas asociados en los pacientes con IC con reducción de la fracción de eyección (ICrFEY). Sin embargo el beneficio de estos fármacos en los pacientes con IC y fracción de eyección preservada (ICpFEY) es inconsistente. El beneficio de los inhPD5 en los pacientes con IC se debería al efecto hemodinámico sobre la HP pre y pos capilar.
Los autores realizaron este meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados para evaluar los efectos de los inhPD5 entre los pacientes con IC, investigando la relación existente con los parámetros hemodinámicos pulmonares.
FUENTES DE INFORMACIÓN
Los autores realizaron la búsqueda bibliográfica de las bases de datos de: PubMed, EMBASE y la Biblioteca Cochrane hasta abril del 2016.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que utilizarán inhPD5 o Placebo en los pacientes con IC.
Se excluyeron los estudios con algunos de los siguientes criterios: duración del Tratamiento menor a 4 semanas, falta de acceso al artículo en texto completo, y publicaciones duplicadas.
EXTRACCIÓN DE DATOS
Los autores extrajeron los siguientes datos: diseño del estudio, número de pacientes, Características basales de los mismos, naturaleza de la intervención, forma de evaluar los parámetros hemodinámicos pulmonares, y capacidad al ejercicio y otras medidas clínicas. Entre las medidas de evaluación se incluyeron capacidad al ejercicio (consumo máximo de oxígeno, relación entre la ventilación minuto y el consumo de CO2 [VE/VCO2], distancia recorrida en test de caminata de 6 minutos [TC6M]), performance cardíaca (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, índice cardíaco, y gasto cardíaco), función diastólica y resistencia pulmonar (Mediana de la presión arterial pulmonar, presión arterial pulmonar sistólica, y resistencia vascular pulmonar).
Las medidas de valoración clínicas incluyeron Mortalidad debida a toda causa y requerimiento de internación.
PRINCIPALES RESULTADOS
-Se incluyeron en total 13 ensayos aleatorizados y controlados y 2 sub-análisis de estudios que reportaron diferentes medidas de evolución previamente mencionadas. -Nueve de los estudios y 1 sub-análisis (n=569) incluyeron pacientes con ICrFEY, mientras que 4 ensayos y 1 sub-análisis (n=329) incluyeron pacientes con ICpFEY.
-Se enrolaron en total 898 pacientes con IC, de los cuales 429 fueron asignados a sildenafil (con 428 pacientes asignados a Placebo) y 21 pacientes fueron asignados udenafil (con 20 pacientes asignados aPlacebo).
-Con respecto a los puntos finales clínicos los estudios en pacientes con ICrFEY reportaron 5 casos de internaciones en la Rama con inhPD5 y 17 en el grupo de Control, lo cual indica un beneficio significativo para el grupo con intervención en contra del requerimiento de internación (RR 0,34; IC95%: 0,14 a 0,82; P= 0,02).
-En los estudios de pacientes con ICpFEY se reportaron 15 casos de internaciones en la Rama con inhPD5 y 18 en el grupo de Control (RR 0,45; IC 95%: 0,040 a 4,86; P=0,51).
-La utilización de inhPD5 mejoró de manera significativa la capacidad al ejercicio en los pacientes con ICrFEY: consumo máximo de oxígeno (Mediana de la diferencia [MD] 3,76 mL/min/kg; IC 95%: 3,27 a 4,25; P<0,00001), eficiencia ventilatoria (VE/VCO2: MD -6,04; IC 95%: -7,45 a -4,64; P<0,00001), y TC6M (MD 22,72; IC95%: 8,21 a 37,22; P=0,0002).
-Por el contrario los estudios en pacientes con ICpFEY no demostraron beneficio en la utilización de inhPD5 respecto a la capacidad al ejercicio evaluada por los parámetros cardiopulmonares y el TC6M.
-Los inhPD5 mejoró la FEY del ventrículo izquierdo en pacientes con ICrFEY (MD 4,30%; IC 95%: 2,18 a 6,42; P<0,0001).
-También se observó en los pacientes con ICrFEY que la utilización de inhPD5 redujo la presión arterial pulmonar Media (MD -6,73 mmHg; IC 95%: -14,37 a 0,91; P=0,08) presión arterial sistólica pulmonar (MD
-11,52 mmHg; IC 95%: -15,56 a -7,49; P<0,00001), y la resistencia vascular pulmonar (MD -80,74 din.seg/cm5; IC 95%: -110,69 a -50,79; P<0,00001).
-En los pacientes con ICpFEY se observó una Asociación débil entre utilización de inhPD5 y la mejoría de los parámetros hemodinámicos pulmonares, con resultados heterogéneos.
-El análisis de Meta-regresión evidenció que el efecto beneficioso de los inhPD5 se encontraba relacionado con la presión arterial pulmonar a nivel basal, así como de la magnitud del descenso de la misma mediada por estos fármacos.
CONCLUSIÓN
Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 mejoran los parámetros hemodinámicos pulmonares y la capacidad al ejercicio en los pacientes con insuficiencia cardíaca y reducción de la fracción de eyección, pero no en aquellos con fracción de eyección preservada. La relación entre el beneficio de estos fármacos con la presión arterial pulmonar a nivel basal y los cambios en este parámetro, indican que el potencial terapéutico en insuficiencia cardíaca depende de la hemodinamia pulmonar.
*médico especialista en cardiología, jefe de Cardiología y la Unidad de Terapia Endo-vascular del Hospital Regional "Dr. Luis F. Nachón" Xalapa, Ver.
