INTRODUCCIÓN

El trastorno de hiperactividad y déficit de atención (THDA) es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia, afectando a aproximadamente del 3% al 5% de los niños en edad escolar. Este trastorno se caracteriza por niveles clínicamente significativos de falta de atención, y conductas impulsivas e hiperactivas. Entre los fármacos recomendados se encuentran drogas estimulantes (cómo metilfenidato y anfetaminas), y fármacos no estimulantes (como por ejemplo atomoxetina), con unaTasa de respuesta de aproximadamente el 70%. Estos fármacos presentan eventos adversos relacionados con el sueño, y el apetito que habitualmente son manejados realizando cambios en el régimen de dosificación. Por su mecanismo de acción existen potenciales efectos adversos con respecto a la función cardíaca, ya que estos fármacos son agentes simpático-miméticos que incrementan la transmisión noradrenérgica y dopaminérgica. Algunos autores describieron que el riesgo cardíaco global asociado con los fármacos relacionados al THDA no serían importantes. Sin embargo, un meta-análisis publicado en pacientes adultos con este trastorno reportaron que el tratamiento con fármacos estimulantes se encuentra asociado con un incremento pequeño pero significativo de la tensión arterial sistólica y de la frecuencia cardíaca, sin observarse efecto en la tensión arterial diastólica.

Según los autores sería importante identificar cuál de estos efectos cardíacos de los fármacos evaluados a nivel grupal se trasladarían a un incremento clínicamente relevante para algunos pacientes individuales y/o un incremento del riesgo de eventos adversos cardiovasculares severos, por ejemplo accidente cerebrovascular (ACV) o muerte súbita.

El objetivo de este estudio fue reportar los resultados de un meta-análisis con respecto a la evolución cardiovascular de la medicación para el THDA, en niños y adolescentes evaluando el efecto sobre la tensión arterial diastólica (TAD), sistólica (TAS), y en la frecuencia cardíaca (FC).


FUENTES DE INFORMACIÓN

Los autores realizaron la búsqueda bibliográfica de las bases de datos de: PsychINFO, EMBASE yMEDLINE, hasta mayo del 2015 de artículos publicados en inglés. También revisaron las referencias bibliográficas para encontrar otros artículos relevantes.


SELECCIÓN DE ESTUDIOS

Se incluyeron ensayos publicados en revistas revisadas por pares donde se cumplieran los siguientes criterios: a) participantes con menos de 18 años de edad con diagnóstico de THDA de cualquier subtipo, b) en dónde la medicación recibida haya sido metilfenidato, anfetaminas o atomoxetina, independientemente de la duración del Tratamiento, c) se reportaran al menos 1 de las medidas de evolución cardiovascular de interés (como TDA, TAS y/o FC), y d) en donde los valores pre y post tratamiento estuvieran disponibles. Se excluyeron los reportes de casos.


EXTRACCIÓN DE DATOS

Los autores extrajeron los siguientes datos de los cambios pre y post tratamiento en la TAD, TAS y/o FC. También se analizaron posibles factores moderadores de los parámetros cardiovasculares, como por ejemplo tipo de medicación, dosis, duración del Tratamiento, tamaño de la muestra, edad, sexo, subtipo de THDA, comorbilidades, tasa de abandono, y año de la publicación.


PRINCIPALES RESULTADOS

-Se incluyeron en total 18 ensayos que incorporaron a 5 mil 837 participantes, con una Mediana de edad de 10,5 años, siendo el 80,7% de ellos de sexo masculino.

-Con respecto a la medicación utilizada, 6 estudios reportaron los efectos solamente del metilfenidato, 4 de anfetaminas y 3 de atomoxetina sola, en 4 estudios se aportaron los datos tanto de metilfenidato como de atomoxetina, y en 1 de ellos de este último y anfetaminas.

-Catorce estudios tuvieron un diseño en etiqueta abierta, mientras que los restantes tuvieron un diseño aleatorizado, en doble Ciego.

-La duración de los ensayos tuvo rango entre 4 a 96 semanas, Mediana 28,7 semanas.

-El promedio de duración del tratamiento con metilfenidato fue 28,1 semanas, en los estudios con anfetaminas 29,2 semanas, y para atomoxetina 24 semanas.

-El promedio de la Tasa de Abandono fue 19,9%.

-Con respecto al efecto sobre la TAD, el Tratamiento con anfetaminas y atomoxetina se asoció con un incremento pequeño pero estadísticamente significativo entre el valor pre y post tratamiento(Mediana de la diferencia estandarizada [MDE] 0,16; IC 95%: 0,03 a 0,29; P=0,02; y 0,22; IC 95%: 0,10 a 0,34; P<0,01; respectivamente).

-El efecto sobre la TAD del metilfenidato no fue significativo.

-El Tratamiento con metilfenidato, anfetaminas, y atomoxetina presentó un incremento pequeño pero estadísticamente significativo sobre la TAS pre y post tratamiento (MDE 0,25; IC 95%: 0,08 a 0,42, P<0,01; 0,09; IC 95%: 0,03 a 0,15; P<0,01; y 0,16; IC 95%: 0,04 a 0,27; P=0,01; respectivamente).

-En relación con la FC se observó un efecto pequeño pero significativo con anfetaminas (MDE 0,37; IC95%: 0,13 a 0,60; P<0,01), y con atomoxetina (MDE 0,43; IC 95%: 0,26 a 0,60; P<0,01), sin observarse un efecto significativo con metilfenidato.

-Las comparaciones cabeza a cabeza de estos 3 fármacos no evidenciaron diferencias significativas.

-El análisis de sensibilidad demostró que los estudios con anfetaminas con una duración menor a 18 semanas tuvieron un mayor tamaño de efecto sobre la TAD, comparado con los estudios de mayor duración.

-Por otro lado los estudios con metilfenidato publicados antes del año 2007 reportaron un mayor tamaño del efecto sobre la TAS comparado con los estudios publicados después de ese año.

-No se observaron efectos en relación con los siguientes moderadores: tipo de medicación, dosis, tamaño de la muestra, edad, sexo, subtipo de THDA, Tasa de Abandono, o comorbilidades.

-La Tasa global de discontinuación de la medicación debido a eventos cardiovasculares fue del 2%.

-La Tasa de “otros” efectos cardiovasculares reportados en los ensayos con estos fármacos fue del 12,6%.

-En la mayoría de los pacientes el efecto cardiovascular se resolvió de manera espontánea y el efecto no fue considerado clínicamente relevante.


CONCLUSIÓN

En niños y adolescentes con trastornos de hiperactividad y déficit de atención se observó un incremento estadísticamente significativo pre y post tratamiento en la tensión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca con anfetaminas y atomoxetina, mientras que con metilfenidato sólo se observó un efecto significativo en la tensión arterial sistólica. Dado que el incremento de la tensión arterial y frecuencia cardíaca son factores de riesgos de Morbilidad y Mortalidad cardiovascular en la vida adulta, los pacientes pediátricos con esta medicación deben ser seguidos de manera regular a este respecto. 

Vacheron Constantin Replica Watches

*médico especialista en cardiología, jefe de Cardiología y la Unidad de Terapia Endo-vascular del Hospital Regional "Dr. Luis F. Nachón" Xalapa, Ver.