Nota
Pueden deberse a un incremento anormal del automatismo del nodo o a reentrada. Las taquicardias automáticas del nodo se deben al aumento de su automatismo, que supera al del nódulo sinusal. Suelen ser taquicardias con QRS estrecho, con frecuencia superior a 100 latidos por minuto; la onda P suele preceder al QRS o coincidir con él. Su presencia en pacientes que toman digital sugiere intoxicación por dicho fármaco. En las taquicardias de la unión aurículo-ventricular por reentrada el circuito puede ser intranodal exclusivo o intra-extranodal: en este caso la activación desciende por el nodo y asciende a las aurículas por un haz anómalo. En la observa una representación esquemática de la unión aurículo-ventricular: en el nodo pueden observarse dos vías de conducción, una de conducción rápida y otra de conducción lenta.
En condiciones normales, la conducción alcanza el haz de His a través de la vía rápida y asciende de forma retrógrada por la lenta, cancelándose con la que desciende por ella. En la taquicardia intranodal suele existir un bloqueo anterógrado en la vía rápida nodal; la conducción desciende por la lenta y, al alcanzar la porción inferior del nodo, asciende por la rápida, lo que permite la conducción retrógrada. En la imagen 7.6.6 y 7.6.7 se observan las características del circuito; la activación ventricular coincide con la auricular, por lo que la onda P no se observa, al coincidir con el QRS que es de características normales. En muchos casos, el circuito de este tipo de taquicardias incluye un haz de conducción anómalo que siempre conduce en sentido caudo-craneal. Podemos apreciar cómo la activación desciende por el nodo y alcanza de forma retrógrada las aurículas a través del haz anómalo.
Las características electrocardiográficas son similares a las de la intranodal (complejos QRS estrechos a más de 150 latidos por minuto, sin apreciarse onda P). Cuando el haz anómalo está muy alejado del nodo, podemos observar una onda P de morfología diferente a la sinusal inmediatamente después del QRS. Son taquicardias frecuentes en la clínica, que se presentan de forma paroxística, con inicio y final bruscos. No suelen acompañarse de otro tipo de cardiopatía, por lo que su pronóstico es bueno. Deberá instruirse al paciente en la realización de maniobras vagales que puedan cortar la taquicardia. En la actualidad, en los pacientes con múltiples episodios puede optarse por la realización de una ablación del haz anómalo o de una de las vías de conducción nodal, según el tipo de taquicardia.
En situación de depresión del automatismo sinusal, las estructuras cardíacas con automatismo, denominadas marcapasos subsidiarios, determinan el ritmo cardíaco. Habitualmente es el nodo el que toma el mando del corazón, con una frecuencia entre 40 y 60 latidos por minuto, debido a la velocidad de su pendiente de despolarización diastólica( imagen 7.6.3) Si éste también fracasa, suelen ser las ramificaciones de Purkinke las que mantienen el ritmo cardíaco, con una frecuencia entre 20 y 30 latidos por minuto.
Son arritmias muy frecuentes y se definen como latidos anticipados de origen ectópico, ya sea en las aurículas o en la unión aurículo-ventricular. Se producen bien por un foco ectópico que adquiere de forma momentánea un automatismo superior al del nódulo sinusal, bien por reentrada. Sus causas son similares a las de la taquicardia sinusal, siendo especialmente relevantes las enfermedades que cursan con hipoxia. Casi siempre son asintomáticas y su único peligro es que desencadenen taquiarritmias por reentrada.
En el ECG aparecen como complejos QRS anticipados, de configuración similar a los complejos de activación sinusal. Cuando se originan en las aurículas, van precedidos de una onda P de configuración diferente a la sinusal (IMAGEN 7.6.4 Y 7.6.5). Si el foco de origen es la unión AV, la onda P puede estar inmersa o ser posterior al complejo QRS; en este caso, su vector de activación es inverso al de la onda P sinusal (que es positiva en II y negativa en aVR). Tras la extrasístole, se observa una pausa de duración algo superior a la de un ciclo normal que se denomina pausa compensadora.
Esta pausa es generalmente incompleta, es decir, la distancia entre la P sinusal precedente y la siguiente es menor que la distancia entre dos ciclos normales. En algunos casos, las extrasístoles pueden aparecer con patrones definidos, como por ejemplo un complejo sinusal seguido siempre de una extrasístole (bigeminismo), dos complejos sinusales seguidos siempre de una extra-sístole (trigeminismo), etc. Finalmente, en algunos pacientes las extrasístoles pueden originarse en diferentes focos ectópicos (extrasístoles multifocales, marcapasos errante supraventricular), lo que se manifiesta por distintas morfologías de la onda P y por la duración variable del intervalo PR.
