Nota
Introducción
La terapia hídrica durante el periparto permanece controversial en términos de cantidad y tipo de fluido a administrar, nuestro objetivo es el de revisar puntos clave que nos otorguen la visón clínica necesaria para una fluidoterapia asertiva, considerando los cambios fisiológicos del embarazo, el estado hemodinámico de la gestante en Unidad Tocoquirúrgica y el efecto cardiovascular de la anestesia subaracnoidea. La anestesia subaracnoídea o espinal es actualmente la técnica de elección para operación cesárea debido a que es un método simple, confiable, rápido, costo efectivo y además permite el apego inicial por parte de la madre con el recién nacido. Sin embargo no está exenta de complicaciones. Una de las más frecuentes es la hipotensión arterial(1). La hipotensión arterial (HO) es la complicación más común y potencialmente peligrosa con una incidencia del 1,9 al 71 %, lo cual se debe a diferentes definiciones y métodos de medición(1,2,3). La mayoría de los autores la define como disminución del 20% al 30% de la presión arterial sistólica, al compararla con los valores iniciales, previos a la colocación de fármacos en el neuroeje, o valores absolutos de presión arterial sistólica entre 100 mm de Hg y 90 mm de Hg(3).
Mecanismos que producen la hipotensión arterial post anestesia subaracnoidea
La simpatectomía producida por el bloqueo subaracnoideo explica una disminución en la resistencia vascular periférica, el retorno venoso y el gasto cardiaco, el cual puede estar disminuido por bajo retorno venoso y bradicardia (bloqueos extensos). La compresión de la aorta y la cava por fenómenos mecánicos del útero grávido en el último trimestre del embarazo, cuando la paciente adopta la posición supina. Además, las gestantes normales presentan desequilibrio autonómico que explica una hiperactividad simpática relativa que las hace más susceptibles de presentar hipotensión por bloqueos neuroaxiales. No debemos olvidar que estas pacientes, ocasionalmente se encuentran bajo ayuno prolongado y muy probablemente en cierto grado de subhidratación. Un ensayo en el que se enrolaron 195 primíparas en trabajo de parto, demostró que el incremento en la administración de fluidos intravenosos (250 ml/h de Ringer Lactato) reduce la incidencia de partos prolongados(4) Son factores de para hipotensión post anestesia subaracnoidea un IMC >25, la no rotura del saco amniótico, historia de hipertensión arterial, dosis altas de anestésico subaracnoideo, rápida administración, difusión anestesia alta (D1-D 4) y peso del recién nacido ≥ 2500g(1,2,3)
Cambios fisiológicos del embarazo que afectan el estado hemodinámico
La concentración de albúmina pasa de 4,5 a 3,3 mg/dl al término del embarazo. La relación albúmina/globulinas baja de 1,4 a 0,9; la concentración total de proteínas cae de 7,8 a 7g/dl y presión coloidosmótica materna disminuye 5 mmHg. El aumento de la permeabilidad capilar viene dado por la presencia en los tejidos ováricos y trofoblásticos del Factor de Permeabilidad Vascular/Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VPF/VEGF), una potente glicoproteína de 42kDa capaz de incrementar la permeabilidad capilar y estimular una matriz extracelular provisional que hace de soporte para el crecimiento de nuevos vasos y fibroblastos(4). A nivel cardiovascular ocurre un aumento del volumen sanguíneo en 30 a 50%, el gasto cardiaco aumenta en 30 a 50%, por lo que el flujo sanguíneo uterino termina ascendiendo a 500ml/min en el 3° trimestre, siendo modulado directamente por la presión arterial(5).
Tratamiento de la hipotensión post anestesia subaracnoidea
Un estudio de revisión propone las siguientes medidas mecánicas que comprobaron ser mejor que el grupo testigo, como son la utilización de medias o vendaje compresivas, instalación de cuña de Crawford (levantamiento de cadera derecha después del bloqueo subaracnoideo con angulación de 15°) desplazamiento manual del útero, así como una administración de anestésico lenta y segmentada(6). La efedrina ha sido considerada el fármaco vasopresor de elección en la hipotensión post anestesia subaracnoidea. Tiene efecto directo sobre receptores alfa y beta; sin embargo, su acción indirecta es más prominente debido a la liberación de norepinefrina en las neuronas simpáticas, esto incrementa la presión arterial mediada por receptores beta 1 con incremento en la frecuencia y la contractilidad cardíaca, mientras que la acción alfa causa vasoconstricción periférica(3,6).
La efedrina se administra como vasopresor de rescate a dosis de 5 a 15 mg en bolo intravenoso con inicio de sus efectos en 5 a 10 minutos. Sin embargo, múltiples estudios han relacionado el uso de efedrina con la acidosis fetal. El mecanismo de acción implicado es el aumento en las catecolaminas fetales, que incrementan el metabolismo, principalmente, en la grasa parda fetal y aumentan la producción de dióxido de carbono fetal. A pesar de ello, no se han demostrado efectos adversos clínicos fetales por la disminución del pH fetal(6).
Modelos de hidratación parenteral en el abordaje anestésico de la gestante.
La precarga con cristaloides (cloruro de sodio (NaCl) 0,9% o ringer lactato (RL)) a 20 ml/kg hasta 20 minutos antes del procedimiento anestésico no demostró disminución significativa de la hipotensión arterial en el estudio de Rout y cols.
Cocarga significa comenzar una infusión de líquidos rápidamente tan pronto como el anestésico local se inyecta en el espacio intratecal. Se recomienda en múltiples publicaciones una dosis de 20 ml/kg, demostrando una disminución en la incidencia de hipotensión comparada con el grupo control y el de precarga. En otro estudio comparativo no encontraron diferencias significativas entre utilizar cocarga de cristaloides (1.000 ml de RL) o precarga de coloides (500 ml de HES) para hipotensión ni para hipotensión grave(1).
Discusión
La hidratación durante el periparto juega un papel crucial en la evolución de nuestras pacientes, un incorrecto abordaje hídrico puede producir eventos adversos durante el periodo transanestésico, a demás de ser una de las causa potenciales de falta de progresión del trabajo de parto que justificaría la operación cesárea, en el presente trabajo recomendamos la adecuada reposición de volumen de acuerdo con las necesidades hídricas en el periparto, la realización de un interrogatorio encaminado al cálculo de un balance hídrico basado en la reposición de pérdidas hídricas fisiológicas (Pérdida respiratorias y cutáneas 800cc/24hrs, pérdida por heces 200cc/24hrs y pérdida urinaria) Sin embargo, pacientes en los que se requiera una evaluación de su estado hemodinámico por alguna condición clínica agregada, pueden ser sometidas a rastreo ultrasonográfico donde mediante la medición del índice de la Vena Cava inferior podemos identificar a los pacientes en los cuales se beneficiarían de administración de líquidos parenterales. El índice de colapsabilidad propuesto por Muller se expresa en porcentaje y el punto de corte es 40%; éste se calcula mediante la siguiente ecuación: Diámetro máximo VCI – Diámetro mínimo VCI / Diámetro máximo VCI x 100; tiene una especificidad de 80% y una sensibilidad de 70%(7).
*(1)Médico Residente de Primer Año de Anestesiologia del Hospital Regional de Xalapa “Dr. Luis F. Nachón SESVER. México.
**(2)Tutor de Médicos Residentes, del Hospital Regional de Xalapa “Dr. Luis F. Nachón SESVER. México
BIBLIOGRAFIA
Davor Miranda, Fluidoterapia para la Prevención de Hipotensión Arterial Secundaria a Anestesia Espinal en Operación Cesárea: ¿Tenemos todas las respuestas? Rev Chil Anest 2017; 46: 80-85
Dr. Guillermo Ochoa-Gaitán, Prevención y tratamiento de hipotensión materna durante la cesárea bajo bloqueo espinal, Revista mexicana de Anestesiología Vol. 39. No. 1 Enero-Marzo 2016 pp 71-78
Dr. Sixto Fidel González Pérez, Hipotensión arterial después de la anestesia subaracnoidea en la cesárea: incidencia y factores de riesgo, Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2017;16(1)
Luisa Rodríguez, Actualización en la hidratación de la Gestante, Hospital Sant Deu, Barcelona, Infocolloids n°20, 2014
Ojeda González, Cambios fisiológicos en el embarazo su repercusión para el anestesiólogo, Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Medisur, 2011
Chaparro Espinosa, Incidencia de hipotensión materna durante la anestesia regional subaracnoidea, Universidad Militar Nueva Granada, Colombia, 2015
Torres Valdez, Papel del índice de la vena cava inferior como prueba de respuesta a volumen en embarazada de 3er trimestre, Repositorio Institucional de la universidad Autónoma del Estado de México, 2017
