1Medico Residente, Servicio de Cardiología, Sanatorio Allende Sucursal Nueva Córdoba, Córdoba (Capital), Republica Argentina.
Resumen

Introducción:

La Enfermedad cardiovascular (ECV) es la primer causa de muerte en pacientes con enfermedad renal, las herramientas que detectan cambios tempranos en la función cardíaca pueden facilitar el manejo y la comprensión de la patogénesis de la ECV en la Insuficiencia renal crónica (IRC).

La fracción de eyección del Ventrículo izquierdo (FEVI) medida a partir del ecocardiograma transtorácico es el método estándar para la evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, tiene limitaciones como la dependencia de la geometría y carencia de sensibilidad para detectar la disfunción sutil ventricular izquierda.

El Strain longitudinal global (GLS) evaluado mediante speckle tracking es una técnica emergente para detectar y cuantificar alteraciones sutiles en la función sistólica ventricular izquierda.

Objetivo: Conocer si los pacientes con IRC presentan algún grado de enfermedad miocárdica subclínica detectada mediante el análisis del strain longitudinal global.

Métodos: Estudio observacional prospectivo, se incluyeron pacientes desde abril a septiembre del 2017, con diagnóstico de IRC en hemodiálisis, a los cuales se les realizo GLS con técnica de speckle tracking.

Resultados: Se incluyeron 19 pacientes, edades 48.44±16.91 años. El 52.63% sexo masculino. La relación entre la FEVI y el GLS se calculó el coeficiente de correlación de Pearson (r= -.171 p≥0.05.). Se analizo la edad con el GLS mediante un ANOVA univariado F= 1,409 (4, 21.215) p≥.05.

Conclusiones: El estudio mostró que el 42.1% de los pacientes con IRC tienen alteraciones estructurales cardíacas las cuales pueden ser evaluadas con el GLS y no es posible predecir mediante la FEVI con métodos convencionales.

Palabras Clave: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, Strain longitudinal global.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en pacientes con enfermedad renal 1, hay un gran aumento de riesgo en la mortalidad después de cualquier evento cardiaco incluyendo infarto al miocardio e insuficiencia cardiaca en este grupo de pacientes 2.

La compleja interacción entre los factores de riesgo, resulta en una alta prevalencia de anomalías de la estructura y la función cardíaca en pacientes con insuficiencia renal (IR)3.Las herramientas fiables y accesibles que pueden detectar cambios tempranos en la función cardíaca pueden facilitar el manejo del perfil de riesgo de ECV y la comprensión de la patogénesis de la ECV en la IR.

La fracción de eyección (FE) medida a partir del ecocardiograma transtorácico convencional, es actualmente el método estándar para la evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI). La FEVI reducida es un importante marcador pronóstico e informa disfunción sistólica global 4,5. Sin embargo, tiene varias limitaciones técnicas importantes, incluyendo las diferentes condiciones de carga y la dependencia de la geometría y carece de sensibilidad para detectar cambios sutiles en la disfunción del VI6. La mayoría de los pacientes con IR tienen síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca7, pero la FEVI se mantiene preservada en estos pacientes.

El strain longitudinal global (GLS) evaluado mediante speckle tracking (STE) es una técnica emergente para detectar y cuantificar alteraciones sutiles en la función sistólica ventricular izquierda, refleja la contracción longitudinal del miocardio y su exactitud ha sido validada contra imágenes de resonancia magnética8. Este método es operador independiente, más reproducible que la FEVI, fácilmente medible e integrado al método ecocardiográfico estándar9.

OBJETIVO

-Primario: Conocer si los pacientes con insuficiencia renal terminal presentan algún grado de enfermedad miocárdica subclínica la cual puede ser detectada mediante el análisis del strain utilizando la técnica de speckle tracking, la cual no puede ser detectada con los métodos ecográficos estándar.

-Secundario: evaluar la asociación entre el strain longitudinal global y los parámetros ecocardiograficos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este es un estudio observacional prospectivo, realizado en un solo centro, en el que se incluyeron pacientes entre los meses de abril a septiembre del 2017, con diagnostico de insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis del sanatorio allende nueva córdoba (diagnosticados por el servicio de nefrología). Se excluyeron a los pacientes que presentaban insuficiencia renal aguda, enfermedad coronaria (síntomas típicos y electrocardiograma), enfermedad cardiaca congénita, estenosis o insuficiencia valvular significativa, movimiento anormal de la pared, Arritmia (fibrilación auricular o flutter auricular de alta respuesta), hipertensión pulmonar causada por enfermedad pulmonar, derrame pericárdico moderado a severo.

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación de factores de riesgo y la historia de ECV; Hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes fueron definidas por presentar en el sistema de historias clínicas su diagnóstico o el uso de antihipertensivos, hipolipemiantes, hipoglucemiantes orales o insulina, respectivamente.

ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

Todas las examinaciones de las imágenes fueron realizadas por un ecocardiografista especializado, y los pacientes fueron examinados en posición de decúbito lateral izquierdo con un equipo de ecocardiografía (Vivid S5 y Vivid T8) utilizando un transductor M3s. La evaluación incluyo tres vistas apicales estándar (2, 3 y 4 cámaras) con tres ciclos cardiacos consecutivos fueron grabados durante respiración sostenida y posteriormente analizados utilizando un software semiautomático personalizado (EchoPAC versión 12).

Los puntos (Speckle) fueron rastreados de manera automática por el software a lo largo de un ciclo cardiaco, luego de establecer de manera manual tres puntos en el endocardio (2 basales y uno apical). En análisis incluyó 16 segmentos, y el valor de strain longitudinal fue determinado de manera global y por cada uno de los segmentos, expresados en porcentaje y con valor negativo o positivo dependiendo del acortamiento o alargamiento de las fibras miocárdicas en relación a su longitud basal. Se tomó como valores normales un GLS de -21.4 ± 4 (límite inferior GLS: - 17%), según la guía de cuantificación de la sociedad americana de ecocardiografía publicada en 2015.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos continuos se presentan como media (desviación estándar), para los datos categóricos son presentados en porcentaje. La correlación entre las mediciones ecocardiografías de la función sistólica incluyendo FEVI y GLS fueron determinados usando el coeficiente de correlación de Pearson. Además, se analizó el efecto de la edad de los pacientes con el strain longitudinal global mediante un ANOVA univariado. Factores que fueron significativos en el análisis de Pearson y univariado (p< 0.05), se analizó la relación entre el Strain y los parámetros del ecocardiograma. El Strain se definió como normal o Anormal y se exploró la diferencia en los valores de los parámetros del ecocardiograma mediante prueba t. Todos los datos fueron realizados con el programa de infostat.

RESULTADOS

Se incluyeron 29 pacientes de los cuales se excluyeron 4 pacientes por presentar el antecedente de síndrome coronario agudo con alteración en la motilidad segmentaria, 6 pacientes por presentar FEVI deteriorada, por lo que la muestra se compuso de un total de 19 pacientes, con edades comprendidas entre 18-79 años (Media 51, DS 44). El 52.63% fue del sexo masculino. En relación a los factores de riesgo se presentaron 15 pacientes con Hipertensión arterial (78.94%), 5 pacientes con Diabetes Mellitus (26.31%), 2 paciente con Dislipemia (10.52%), 2 pacientes con hipotiroidismo (10.52%) y 7 pacientes tabaquismo (36.84%). Del total de pacientes, el 57.89% presento Strain longitudinal global anormal (11 pacientes), (Tabla I).

Para analizar la relación entre la FE y el SLG se calculó el coeficiente de correlación de Pearson (r= -.171 p≥ 0.05).
Además, se analizó el efecto de la edad de los pacientes en el strain mediante un ANOVA univariado. Los grupos de edad se definieron de la siguiente manera de:18 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 60 años y más de 61 años. El valor de STRAIN de los pacientes no se modificó significativamente en función de la edad F= 1,409 (4, 21.215) p≥.05, (Tabla II).

Se analizó la relación entre el Strain y los parámetros del ecocardiograma definiendo el Strain como normal o Anormal (punto de corte -17%) donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el Índice de Masa, EPR y Masa VI (Figura 1).

DISCUSIÓN

En nuestra población de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, aproximadamente la mitad (42.1%) tuvieron un GLS anormal con FEVI conservada. Es un poco sorprendente que muchos pacientes clasificados como normales por FE serían anormales por GLS. La discrepancia pone en evidencia que el GLS es un mejor indicador de pronóstico que la FEVI, ya que refleja mejor una alteración en la función sistólica del ventrículo izquierdo.

La discordancia entre las dos medidas físicas de función es posible ya que la deformación es una medida de la función de tejido en una sola dirección, mientras que FEVI es un efecto neto de la contracción acoplado dinámicamente con la geometría ventricular izquierda. La deformación longitudinal, constituye una medida más reproducible y menos influenciada por diversos factores clínicos y generalmente declina antes de que haya una disminución notable en la fracción de eyección. Esto puede deberse en parte a la mayor sensibilidad de la medición de la deformación y quizás también se debe a que en algunas patologías se puede compensar una disminución de GLS y mantener así una FE normal. Recientes estudios han demostrado la superioridad del strain longitudinal global en detección temprana de disfunción ventricular izquierda en comparación con la fracción de eyección en pacientes con insuficiencia renal crónica. La medición de FEVI depende en gran medida de la calidad de imagen, carga, orientación y la experiencia. En comparación, GLS es altamente reproducible con baja variabilidad intra e interobservador.

En el presente estudio también se exploró la asociacion entre los diversos factores de riesgo y GLS en pacientes con insuficiencia renal crónica en el cual no se observó asociación significativa.

El reducido número de pacientes evaluados es una de las limitaciones de este estudio. A pesar de esto la base de estos resultados y la información provista por grandes estudios parece evidente que los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada deterioren el strain longitudinal global en un porcentaje significativo.

CONCLUSIÓN

En conclusión el presente estudio mostró que el 42.1% de los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen alteraciones estructurales cardíacas las cuales pueden ser evaluadas con el strain y que no es posible predecir mediante la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con métodos convencionales.

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